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初回保育利用日
こどもさんのお名前（ひらがな）
性別 —以下から選択してください—男女
生年月日 —以下から選択してください—20192020202120222023年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
年齢 01234歳以上歳 1234567891011ヶ月
保護者のお名前
住所
電話番号 （半角 082-000-0000）
緊急連絡先（携帯電話） （半角 090-0000-0000）
メールアドレス
留意点
アレルギーの有無 —以下から選択してください—有無不明
その他
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